Медицинская виза

Submission Preview

…

Виза

Одноразовая

Мульти

Фамилия пациента (как в паспорте) (Surname *as shown in passport)*

Имя пациента (как в паспорте) (Name *as shown in passport)*

Пол (sex)*

Мужской (Male)

Женский (Female)

Дата рождения (Date of Birth)*

Гражданство (Citizenship)*

Копия паспорта пациента (Patient passport copy)

Домашний адрес (Address)*

Индекс (Postal code)*

Телефон (Tel)*

Название Посольства, Консульства для подачи визовых документов (name of Consulate, Embassy)*

ФИ получателя документов (Documents recipient`s name)*

Адрес получателя документов (Documents recipient's address) *

Такой же (Same)

Другой (Different)

Адрес получателя документов (Documents recipient`s address)

Индекс (Postal Code)

Телефон получателя документов (Documents recipient's tel)

Способ доставки документов (Desired documents delivery method)

DHL (～8000 JPY)

EMS (3000)

Другой (Others)

Cпособ оплаты (payment method)

Банковский перевод (Bank Transaction)

Pay Pal

Наличие договоренности о приеме в больнице (Presence or absence of hospital admittance agreement)*

Да (yes)

Нет (no)

Наименование принимающего медицинского учреждения (name of the Hospital)

ФИ контактного лица в больнице, его телефон, e-mail

Диагноз (diagnosis)

Метод лечения (treatment method)

Амбулаторное лечение (outpatient)

Стационарное лечение (hospital treatment)

Период обследования, лечения (period of examination, treatment)

Нуждаетесь ли вы в услугах переводчика? (do you need an interpreter?)

Да (yes)

Нет (no)

Прикрепить заключение врача, план лечения (Attach doctor's conclusion, treatment plan)

Примечания (notes)

Дата заезда в Японию (Date of arrival into Japan)

Порт прибытия в Японию (port of entry into Japan)

Дата выезда из Японии (Date of leaving Japan)

Порт выезда из Японии (port of depature)

Место проживания (Accomodation)

забронировано (booked)

не забронировано (not booked)

Название отеля (accommodation name)

Сопровождающий (Companion)*

Есть (Yes) →заполните информацию о cопровождающем (Fill out the following Companion Information)

Нет (No)

1) Визовая поддержка (Visa Support)

Нужна (Needed)

Не нужна (Not Needed)

Фамилия (как в паспорте) (Surname *as shown in passport)

Имя (как в паспорте) (Name *as shown in passport)

Пол (sex)

Мужской (Male)

Женский (Female)

Дата рождения (Date of Birth)

Гражданство (Сitizenship)

Копия паспорта (Passport copy)

Примечания (notes)

2) Визовая поддержка (Visa Support)

Нужна (Needed)

Не нужна (Not Needed)

Фамилия (как в паспорте) (Surname *as shown in passport)

Имя (как в паспорте) (Name *as shown in passport)

Пол (sex)

Мужской (Male)

Женский (Female)

Дата рождения (Date of Birth)

Гражданство (Сitizenship)

Копия паспорта (Passport copy)

Примечания (notes)