Поиск по сайту
Facebook
Главная
Главная
О компании
Лечение в Японии
Медицина в Японии
Обследование и лечение
Check-up
Дистанционная консультация. Второе мнение.
Услуги перевода
Медицинская виза
Для заявок
Медицинская виза
Обследование/лечение/консультацию/второе мнение
Сопровождение в больнице
Check-up Саппоро (комплексное обследование)
Check-up Токио (комплексное обследование)
Письменный перевод
Квартира в Саппоро
Задать вопрос
×
Submission Preview
…
Виза
Одноразовая
Мульти
Фамилия пациента (как в паспорте) (Surname *as shown in passport)
*
Имя пациента (как в паспорте) (Name *as shown in passport)
*
Пол (sex)
*
Мужской (Male)
Женский (Female)
Дата рождения (Date of Birth)
*
Гражданство (Citizenship)
*
Russia
Afghanistan
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Central African Republic
Chad
Chile
China
Colombi
Comoros
Congo (Brazzaville)
Congo
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor (Timor Timur)
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Fiji
Finland
France
Gabon
Gambia, The
Georgia
Germany
Ghana
Greece
Grenada
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, North
Korea, South
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Mauritania
Mauritius
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepa
Netherlands
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Poland
Portugal
Qatar
Romania
Rwanda
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia and Montenegro
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Togo
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Копия паспорта пациента (Patient passport copy)
Домашний адрес (Address)
*
Индекс (Postal code)
*
Телефон (Tel)
*
Название Посольства, Консульства для подачи визовых документов (name of Consulate, Embassy)
*
ФИ получателя документов (Documents recipient`s name)
*
Адрес получателя документов (Documents recipient's address)
*
Такой же (Same)
Другой (Different)
Адрес получателя документов (Documents recipient`s address)
Индекс (Postal Code)
Телефон получателя документов (Documents recipient's tel)
Email
Способ доставки документов (Desired documents delivery method)
DHL (~8000 JPY)
EMS (3000)
Другой (Others)
Cпособ оплаты (payment method)
Банковский перевод (Bank Transaction)
Pay Pal
Наличие договоренности о приеме в больнице (Presence or absence of hospital admittance agreement)
*
Да (yes)
Нет (no)
Наименование принимающего медицинского учреждения (name of the Hospital)
ФИ контактного лица в больнице, его телефон, e-mail
Диагноз (diagnosis)
Метод лечения (treatment method)
Амбулаторное лечение (outpatient)
Стационарное лечение (hospital treatment)
Период обследования, лечения (period of examination, treatment)
Нуждаетесь ли вы в услугах переводчика? (do you need an interpreter?)
Да (yes)
Нет (no)
Прикрепить заключение врача, план лечения (Attach doctor's conclusion, treatment plan)
Примечания (notes)
Дата заезда в Японию (Date of arrival into Japan)
Порт прибытия в Японию (port of entry into Japan)
Дата выезда из Японии (Date of leaving Japan)
Порт выезда из Японии (port of depature)
Место проживания (Accomodation)
забронировано (booked)
не забронировано (not booked)
Название отеля (accommodation name)
Сопровождающий (Companion)
*
Есть (Yes) →заполните информацию о cопровождающем (Fill out the following Companion Information)
Нет (No)
1) Визовая поддержка (Visa Support)
Нужна (Needed)
Не нужна (Not Needed)
Фамилия (как в паспорте) (Surname *as shown in passport)
Имя (как в паспорте) (Name *as shown in passport)
Пол (sex)
Мужской (Male)
Женский (Female)
Дата рождения (Date of Birth)
Гражданство (Сitizenship)
Копия паспорта (Passport copy)
Примечания (notes)
2) Визовая поддержка (Visa Support)
Нужна (Needed)
Не нужна (Not Needed)
Фамилия (как в паспорте) (Surname *as shown in passport)
Имя (как в паспорте) (Name *as shown in passport)
Пол (sex)
Мужской (Male)
Женский (Female)
Дата рождения (Date of Birth)
Гражданство (Сitizenship)
Копия паспорта (Passport copy)
Примечания (notes)
Назад (BACK)
Далее (NEXT)
Preview
RESET
Готово (SUBMIT)
Медицинская виза
Обследование/лечение/консультацию/второе мнение
Сопровождение в больнице
Check-up Саппоро (комплексное обследование)
Check-up Токио (комплексное обследование)
Письменный перевод
Квартира в Саппоро
О компании
Политика конфиденциальности
Для туркомпаний
Анкета для связи
トップに戻る
JSN Boot template designed by
JoomlaShine.com